|
Ринопластика - новые концепции |
|
Бабаев Т. А., Султанова Н. Н., |
|
Одним из наиболее сложных и ответственных разделов реконструктивной хирургии лица является осуществление реконструктивных и корригирующих операций при устранении деформации носа. Немалый процент неудовлетворительных операций свидетельствует об ошибках при планировании операций и несовершенным исполнением технических приемов. Хирурги долгое время фокусировали свое внимание на деформациях костного и хрящевого отделов носа. Их целью являлось устранение деформаций, уменьшение всех параметров носа, что лимитировалось собственными тканями пациента. Два новых направления изменили такой подход. Первое направление - концепция "баланса", по которой одна часть носа может быть понижена, а другая по мере необходимости повышена, что обеспечивает получение более естественного результата [8]. Второе направление - новые технологии, предлагающие фундаментальное изменение конструкции носа [2]. За последние 10 лет антропометрическое обследование стало неотъемлемой частью планирования ринопластических вмешательств [1, 3, 4, , 7]. Оно обеспечивает получение необходимой информации для постановки диагноза, разработки оперативного плана, а также оценки эффективности хирургического вмешательства. За период с 1996 по 1999 г. в клинике кафедры хирургической стоматологии АГМУ проведено обследование и лечение 120 больных с посттравматической деформацией носа. Среди них было 88% женщин и 12% мужчин, средний возраст пациентов составлял 25 лет. Нами установлено, что травма носа, полученная в детстве, к юношескому возрасту стимулирует развитие стойкой деформации средней зоны лица. Своевременно незамеченная или не оцененная детская травма, в последующем приводит к развитию грубых деформаций костных и хрящевых структур носа. Всем больным были проведены: антропометрическое обследование лица (45 линейных параметров, 6 угловых параметров, 6 индексов пропорций лица), морфометрическое (21 характеристика), рентгенологическое (боковая и окклюзионная проекции), графическое (оба профиля), фотографическое (7 проекций), психологическое (тест Айзенка, тест Спилберга) и передняя риноскопия. Такое тщательное обследование позволило определить вид деформации, объем вмешательства, план операции и прогнозировать результат операции. Первым 45 больным мы проводили антропометрическое изучение лица по Хитрову Ф.М. Эта методика заключается в выявлении 10 широтных, 4 высотных, 2 длиннотных, 2 угловых параметров ров лица. Производили измерение носогубного и носолобного углов. Однако в процессе работы стало очевидно, что эта методика недостаточно информативна. В последующем, другим 67 больным, проводили антропометрическое обследование по разработанной нами схеме. Эта схема состоит из 6 линейных параметров, определяющих положение носа на лице, 20 линейных параметров, определяющих основные размеры носа, 5 угловых параметров. На основе полученных данных определяли индексы пропорций, которые выявляют дисгармонию и диспропорциональные взаимоотношения, а также коэффициент развития [5, 6, 7, 9], При измерении линейных параметров использовали абсолютный цифровой калипер Mutitouyo. При измерении углов использовали антропометрический лицевой угломер Multi-Wentkelmesser. Все измерения записывали в форме таблиц. Анализ полученных данных начинали с определения баланса между средней и нижней зонами лица, степени развития челюстей и вида прикуса. При нарушении прикуса по Энглю I и II классов первым этапом мы проводили ортогнатическую операцию на челюстях с целью изменения прикуса и нормализации соотношения высоты средней и нижней зоны лица. Исходя из нормы взаимоотношений высоты средней и нижней зоны лица, которая должна составлять 45% к 55% от их общей высоты, принимали решение о вертикальном увеличении или уменьшении вертикального параметра нижней челюсти. Далее переходили к определению идеальной длины носа, которая базируется на параметре высоты средней зоны лица и определяется при помощи математической формулы. Формула идеальной длины носа * равна 0,67 ВСЛ. Планирование не является полным без оценки проекции подбородка. Это выполняли путем нанесения точки на спинку носа, соответствующей 1/2 запланированной длины носа и проведением через нее тангенциальной линии, направленной к поверхности губ, находящихся в состоянии покоя. Если проекции подбородка находилась кпереди на 3 мм по отношению к линии, проходящей через нос, губы и подбородок, то уменьшение подбородка не производили. Если проекция подбородка находилась более чем на 3 мм позади от этой линии, то мы предлагали пациенту произвести увеличение подбородка или его выдвижение, что обеспечит эстетическую привлекательность. На следующем этапе проводили сравнение расстояний. Сравнивая расстояние между внутренними углами глаз и ширину основания костной пирамиды, принимали решение о виде остеотомии. Определяя тип основания крыльев носа и сравнивая расстояние между внутренними углами глаз и ширину основания крыльев носа, принимали решение о необходимости хирургического вмешательства в области основания носа. В боковой проекции наиболее важными критериями являются углы и проекции носа. Углы носолобный, носолицевой , носогубной, угол кончика носа. Проекции: корня, кончика и спинки носа. Желаемая проекция кончика должна базироваться на запланированной длине носа. Алгоритм, который отражает проекцию * идеального кончика составляет 0,67 RT. Далее переходили к оценке проекции корня. Желаемая проекция корня должна базироваться на запланированной длине носа. Формула * определяющая проекцию кончика составляет 0,28 RT. Использование эстетических норм длины носа, проекции кончика и корня исключает вероятность того, что нос после ринопластики будет выглядеть неестественным. Таким образом, исходя из полученных данных, мы разработали план хирургического вмешательства, включающий решение по виду остеотомии, необходимости коррекции основания носа и хирургии подбородка. Оценку эффективности проведенных операций проводили спустя 6 и 12 месяцев. Новые антропометрические данные записывали в текстовой форме, с указанием первичных результатов. После обследования и разработки плана операции он обсуждался с пациентами. В связи с тем, что понятия о гармонии и красоте у отдельных людей сильно разнятся, мы были вынуждены производить подборку формы наружного носа совместно с пациентами, учитывая их представление о форме, пропорциях, гармонии, а также наличие прототипа, предложенного больным. За период с 1995 по 1999 год нами были произведены следующие операции:
Мы придерживаемся принципа одномоментного вмешательства по поводу деформации носа, так как двухэтапная операция имеет ряд отрицательных моментов отражающихся на психике больного. И зачастую после первого этапа операции больные не соглашаются на вторую. Проведение больших по объему вмешательств на носу мы в основном осуществляли под наркозом, в других случаях применяли местное обезболивание на фоне премедикации. Операции осуществляли двумя хирургическими доступами: эндоназальным и экстраназальным. Выбор доступа зависел от индивидуальных анатомических особенностей носа и плана операции. Экстраназальный доступ имеет ряд преимуществ перед другими. Он обеспечивает хороший визуальный обзор, симметричность в реконструкции кончика носа, формирование целостного перихондрально-периостного лоскута над носовыми костями и треугольными хрящами. Общепринятым методом коррекции деформаций костного отдела носа являются остеотомии, которые мы производили при различных деформациях носа (нос "с горбинкой", широкий, искривленный, высокий и т. д.). Латеральную остеотомию производили после создания поднадкостничного и подслизистого туннелей. При выполнении остеотомий придерживались следующей последовательности: срединная, латеральная, поперечная. При комплексном применении этих видов остеотомий достигалась хорошая мобилизация наружных костных структур. Однако, при более сложных посттравматических деформациях, мы производили также парамедиальные остеотомии. У 61 больного, у которых отмечалась чрезмерная высота костного отдела носа мы проводили остеотомию носовой кости и прилежащих участков лобных отростков верхней челюсти. У 19 из них после сближения боковых скатов требовалось повышение высоты костного отдела, которое мы осуществляли путем укладки отмоделированной части носовой кости на свое место. После осуществления остеотомии и сближения боковых скатов носа снимали излишки костных тканей, прилежащих к носовой кости, а саму кость после моделирования возвращали на место и формировали костную пирамиду. Произведенные манипуляции на костных структурах оценивали рентгенологически на 4-е сутки после операции. По R-снимку костей носа в окклюзионной проекции, определяли качество и уровень латеральной остеотомии до ликвидации отеков, и при необходимости изменяли положение остеотомированных фрагментов по отношению к перегородке носа. Следует также обратить внимание на высоту хрящевого отдела носа. Если оставить в переднем отделе излишек высоты четырехугольного хряща, то в результате может образоваться деформация типа "нос попугая". При необходимости понижения высоты хрящевого отдела носа мы после разъединения треугольных хрящей, понижали верхний отдел четырехугольного хряща. Треугольные хрящи при разделении мы фиксируем при помощи лигатур с тем, чтобы при завершении операции создать их целостность и таким образом восстановить носовой клапан. А так как ринопластические вмешательства являются второй по частоте причиной нарушения функции носового клапана [3], указанная выше манипуляция важна, так при этом исключается сужение или расширение носового клапана, приводящие к ухудшению дыхания. Основным элементом операций по совершенствованию формы кончика носа является сегментарная резекция латеральных ножек крыльных хрящей. В зависимости от объема и формы крыльных хрящей мы определяли размер и локализацию подлежащих иссечению участков. Больным с неудовлетворительными результатами, нам приходилось проводить корригирующие операции. Наш клинический опыт устранения деформаций носа, позволяет сделать вывод о том, что независимо от ее локализации оптимальные результаты могут быть достигнуты при полной реконструкции всех структур носа. Результаты лечения первой группы: у 24-хороший, у 11- удовлетворительный, у 10 - неудовлетворительный. Результаты лечения второй группы: у 52-хороший, у 10 - удовлетворительный, у 6 -неудовлетворительный. Высокий показатель неудовлетворительных и удовлетворительных операций можно объяснить ошибками планирования операций на начальном этапе работы, проведением вмешательств в возрастной группе 40-50 лет, а также характерными особенностями кожи (толщина, малая эластичность). В достижении положительных результатов большую роль играют использованные нами методы обследования и основанное на них планирование реконструктивных операций.
Литература: 1. Byrd H.S., Hobar P.S. Rhinoplasty: A practical quid
for surgical planning. Plast. Rec. Surg., 1993, vol. 91, N4, pp. 642-654. |