Кто виноват в зубных напастях?

проф. В. Р. Окушко

 Статистика, знающая все, зорко следит за нашим здоровьем. Но поскольку его пока что толком измерить нельзя, она учитывает противоположное состояние - болезнь. Самый важный показатель охраны здоровья - заболеваемость жителей того или иного района. Этот показатель “от противного” охватывает все недуги, выявленные в любых уголках нашего организма, от пят до макушки, в любых его органах. За одним только исключением. За исключением зубов.

Это выглядит неправдоподобно. То, чем занята самая массовая медицинская служба - я имею в виду стоматологию, - не входит в основной показатель здоровья. И не потому, что кто-то решил (или тем более доказал), будто болезнь зуба менее серьезна или опасна, чем, скажем, болезнь горла. Не в этом дело. А в том, что если учитывать эти болезни, то заболеваемость окажется почти стопроцентной. Практически все окажутся больными, и прочие многочисленные недуги, вместе взятые, утонут в огромных "зубных цифрах".

БОЛЕЗНИ "НАСТОЯЩИЕ" И "СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ".

...Если включить в реестр болезни зубов, понятие “заболеваемость” потеряет информативность. Почти все почти всегда окажутся больными.

Как же быть? А вот как: потихоньку разделить болезни человека на две неравные категории - настоящие (серьезные) и стоматологические. Соответственно делится и образование, и наука, и практика. Всемирная организация здравоохранения, например, занимается вопросами "медицины и (!) стоматологии", а в западной науке есть раздел "медицинские проблемы стоматологии".

В нашей стране такая сегрегация не узаконена. Тем не менее, что-то не приходилось слышать, чтобы "большую" медицину волновала зубная эпидемиологическая ситуация. Это вам не СПИД и не рак. Спасение зубов человеческих никак не назовешь приоритетной задачей. Есть - и, наверное, всегда будут более животрепещущие проблемы. (Здесь и далее, говоря о стоматологии, мы будем иметь в виду только один из ее разделов - заболевания зубов и их опорного аппарата. Именно они занимают 99 % рабочего времени среднего стоматолога планеты. Оставшийся процент - это сотни других, значительно более редких, вполне "медицинских" болезней.)

Но попробуем на время (только на время) отрешиться от человеческой шкалы ценностей и взглянем на проблему глазами беспристрастного естествоиспытателя. Зубы для биолога - объект неизмеримо более значимый, чем для врача. По зубам, а иногда только по ним, восстанавливается облик исчезнувших видов, раскрывается история формирования и исчезновения рас, самого человека разумного и его этнических вариантов. И вот перед нами биологический вид, с которым случилось нечто непонятное. У всех детенышей этого вида стали разрушаться зубы. У половины неправильно развиваются челюстные кости. У большинства взрослых зубы расшатываются и выпадают...

В естественных условиях такой вид существовать не может. Он существует только благодаря вмешательству вне биологических, медицинских сил.

Что стоит за этим драматическим развитием событий? Правдоподобно ли, например, такое объяснение: вид перешел на вредный тип питания и еще не научился противодействовать этой вредности? И если да, то что это за фатальная пища?

Считается, что корень зла — высокое содержание легкоусвояемых углеводов и мягкая консистенция пищи. Но попробуем давать такую пищу животным - и ничего страшного не произойдет. Правда, если вынудить крыс или мышей питаться исключительно сахарозой или казеином, то с ними действительно произойдут многие неприятности, включая разрушение и расшатывание зубов. Но даже такое гастрономическое издевательство над животными по-настоящему эффективно только в первом поколении: детеныши мучеников уже значительно устойчивее.

Тогда, быть может, у человека есть какие-то биологические особенности, из-за которых он так чувствителен к изменению рациона? Но нет, человек всеяден, разные народности адаптируются к самым различным пищевым условиям, включая строгое вегетарианство, рыбоедение, питание молочными продуктами и мясом. Каких только этнографических курьезов не бывает в мире! А вот чего у этих групп людей действительно не бывает, так это зубной эпидемии. У них может быть весь набор несчастий, выпадающий на долю экономически отсталых народов: высокая детская смертность, инфекции и инвазии - но при этом зубы у них отнюдь не в катастрофическом состоянии.

У этого странного вида есть немало других особенностей. Вид - биологический лидер, он вне конкурентной борьбы, вне популяционных законов и ограничений. Обретенная свобода ("фенотипическая распущенность") привела к хорошему физическому развитию, удлинению репродуктивного периода и продолжительности жизни. Но природа, мстящая, по выражению Ф. Энгельса, "за каждую такую победу", отомстила нам уровнем здоровья. Ни один другой вид не может сравниться с нами по богатству возможных заболеваний - десятки тысяч форм. В придачу почти обязательные болезни цивилизации: неврозы, сосудистые заболевания, аллергии, опухоли и прочее, включая болезни зубов.

Весь этот цветник растет из одного корня. И если раньше это были недуги преимущественно изнеженных социальных групп, то в век индустриализации они стали массовым явлением. Во время войн наблюдается временный спад этих заболеваний (особенно заметно уменьшается разрушение зубов), затем кривая заболеваемости снова ползет вверх.

Сейчас наблюдается отрадная картина - патология идет на спад. Уменьшается ни только смертность от инфарктов и инсульта, но и поражение зубов кариесом: эти показатели в последнее десятилетие снизились на 30—40 %.

Если предыдущие зигзаги кривой соответствовали уровню цивилизованности быта, то современный этап, несомненно, связан с массовым "поумнением" общества. Уход от болезней цивилизации наблюдается там, где население осознало выгодность быть здоровым. Отказом от вредных привычек, созданием культа физической активности, переходом к рациональному умеренному питанию люди становятся на твердый путь повышения количества здоровья. К великому сожалению, в нашей стране этого еще не произошло.

Вернемся, однако, к нашим зубам, которые, с точки зрения биолога, могут претендовать на роль маркера здоровья популяций. Пораженность кариесом — это сигнал о драматическом неблагополучии здоровья в человеческих сообществах. Но для практического здравоохранения разрушение зубов - не более чем досадная помеха, отвлекающая силы и средства (до 15 %) от борьбы с настоящими серьезными недугами человечества.

ЧИСТИТЬ ЗУБЫ - И ТОЛЬКО?

До чего же эмоционально обсуждаются в печати технические вопросы стоматологии: амальгама, боры, керамика... Не будем обольщаться - этим вопросам гораздо больше ста лет. Усаживаясь в стоматологическое кресло-модерн, мы встречаемся с приодетыми на современный манер принципами лечения (и основными понятиями), которые были в распоряжении дантиста прошлого века, колдовавшего у кресла с чугунным литьем в стиле позднего барокко. Именно в то время, когда господствовали эти принципы и понятия, заболевания зубов получили рекордное распространение, пломбы и искусственные зубы стали менее долговечными, зато гораздо более дорогими. Разделительное "и" между медициной и стоматологией разбухает все больше, отодвигая, изолируя стоматологию и сталкивая ее на коммерческие рельсы.

Эта тенденция подкрепляется и бытовыми представлениями: зуб не столько часть тела, сколько своеобразная вещь, подаренная природой. Действительно, его можно обпилить, придав любую форму: это делали и делают экстравагантные личности и целые племена. Его нетрудно удалить, особенно в младенчестве и старости. Наконец, его можно "вставить", "починить". В отличие от желудка или пальца, зуб может стать объектом кустарного воспроизводства, он испытывает на себе воздействие моды, дефицита, тяги к престижности...

Как часть мира вещей, зубы, естественные и искусственные, следует беречь, равно как, скажем, автомобиль. Не перегружать, избегать повреждений, после употребления мыть и начищать до блеска, покрывать лаком, проходить техосмотр и т. д. … В общем, пользуйся, покупай, посещай, и все будет в порядке. Ну, а если всё-таки потерял зубы - сам виноват, что-то сделал не так или сэкономил на зубной щетке.

Можно ли после этого относить к медицине ту область знания, которая посвящена грязным зубам? Если больные зубы - это просто нечищенные зубы, то, конечно, нельзя, К несчастью для человечества, дело обстоит гораздо сложнее.

Несмотря на все домашние усилия, приходится время от времени навещать стоматологов - увы, не для душеспасительной беседы, а для лечения, удаления и протезирования зубов. Выходит, тех нехитрых действий, к которым призывает нас санпросвет, далеко не достаточно, чтобы зубы были здоровыми.

И еще портит картину все та же статистика, Всегда были (и кое-где еще есть) люди, семьи, целые популяции, не знающие зубных страданий. Они чаще всего не пользуются никакими местными гигиеническими средствами, и хотя у них нередко появляются массивные отложения бляшек и зубного камня, зубы остаются неповрежденными. С другой стороны, были и есть миллионы чистящих зубы строго по правилам - и все будто без толку...

Что же говорит на сей счет современная стоматологическая наука? В первую очередь, она как будто подтверждает кажущуюся простоту этих массовых болезней. Раньше говорили без обиняков - "гниение" зубов и десен. Теперь уважительно называют их кариесом зубов и пародонтитом (или пародонтозом). Но распознают и лечат их как в старину; обнаруживают "сгнившую" часть, тщательно ее убирают и заполняют образовавшийся дефект.

Ученики Пастера доказали, что оба заболевания (и кариес, и пародонтит) вызываются микробами. В первом случае болезнь начинается с вымывания солей кальция из твердых тканей зуба, во втором - с отложения солей на поверхности. Оба процесса вызваны деятельностью микроорганизмов, обосновавшихся на наружной поверхности зуба в виде своеобразных колоний - бляшек. Они либо разрушают эмаль, либо внедряются в "крепление" зуба, вызывая его воспаление.

До сих пор не очень понятно, почему бляшки ведут себя по-разному, однако общая ситуация химически ясна. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов меняют на отдельных участках эмали концентрацию ионов водорода. Если кислотность растет, то растворяются минеральные компоненты, ткань разрыхляется и разрушается. Если же происходит защелачивание, то соли откладываются в толще бляшки. Чем больше питательных веществ в полости рта, тем больше в ней микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. С другой стороны, чем инертнее, менее растворимы кристаллы зубных тканей, тем меньше они разрушаются.

Такая химическая трактовка подкупающе проста. Из нее вытекает, что можно предотвратить заболевания, понижая растворимость минералов и мешая образованию бляшки. Именно это мы и должны делать, чистя зубы два раза в день по три минуты, не давая микробам ни сна, ни отдыха. Для этого следует покупать новые свежие щетки (не реже одного раза в три месяца), пользоваться фторсодержащими зубными пастами, как можно меньше есть сладкого, и, желательно, ничем не болеть, поскольку ослабление организма активирует микроорганизмы. Вот такая прозрачная диспозиция: с одной стороны — дар природы, чистые во всех отношениях зубы, с другой — тлетворные микробы, которых надлежит "держать и не пущать".

На этом стояла и стоит уже сто лет наука о болезнях зубов.

НЕ ХИМИЕЙ ЕДИНОЙ...

Представления о простоте проблемы, о ее парамедицинском, химическом характере - мол, достаточно того-то прибавить, а того-то убавить, и все будет хорошо - сильно поколебались в последнее время. Нет, физико-химический фундамент остался незыблемым, но все яснее становится подчиненность химических процессов закономерностям высшего биологического уровня.

Если вы заглянете в № 9 "Химии и жизни" за 1981 г., то узнаете, что процессы в инертных зубных тканях, безусловно, подконтрольны регуляторным механизмам. Расскажем чуть подробнее о том, как это происходит в самой неживой части организма - в эмали зуба.

Эмаль на 99 % состоит из химически пассивных, “мертвых” поликристаллов, судьба которых однозначно определяется стехиометрическими законами. Изменчивый и подвижный ее компонент - это зубная жидкость, которая, с химической точки зрения, не может сколько-нибудь существенно влиять на ход (и исход) процессов в эмали. Ведь растворенные в этой жидкости соли, аминокислоты и прочее составляют десятитысячные доли общей массы. И все-таки власть этих крупиц вещества над эмалью огромна: именно от них зависит перестройка и поддержание физических свойств тканей.

Этот во многом еще непонятный процесс - одно из специфических проявлений жизни. Жидкость, в которой нет ни ферментов, ни нуклеиновых кислот, выступает, тем не менее, в роли посланника животного мира в каменных джунглях эмали. Она появляется и повелевает там, где это всего нужней, и тогда, когда это совершенно необходимо. Пока эмаль принадлежит живому зубу, ее поведение стехиометрически принципиально непредсказуемо.

Каким же образом происходит этот диктат живого? Главный канал связи организма с его минерализованной периферией — это микро- и ультрамикроканальцы, которые пронизывают толщу твердых тканей зуба и открываются на поверхности эмали. У сумчатых такие поры зияют в центре каждой из сотен тысяч эмалевых призм. У других млекопитающих, включая человека, они малочисленные и скрыты под органическим покровом эмали, По этой системе жидкость постоянно просачивается из недр зуба к поверхности и здесь иногда наблюдается в виде капелек росы.

Благодаря вкраплениям, кристаллический монолит эмали приобретает свойства, характерные для живых тканей - чувствительность, адаптивную и возрастную изменчивость. И те же поры делают прочный кислотоустойчивый панцирь зуба проницаемым для различных веществ, в том числе для кислот. Вот почему способность эмали противостоять разрушению мало зависит от химических свойств панциря (он создан достаточно надежным), а определяется состоянием пор. Иначе говоря, химический результат взаимодействия эмали с кислотой всегда зависит от живого начала - содержимого микропор, изменчивого и непостоянного. Это наглядно выявляет эксперимент: на удаленном зубе очаг деминерализации под поверхностью возникает и развивается очень быстро, на живом зубе, поры которого заполнены жидкостью, этого не происходит.

Когда под поверхностью эмали вовсю идет разрушение, внешне все обстоит благополучно, и даже электронный микроскоп не в состоянии обнаружить катастрофический развал, скрытый за благополучным фасадом. Это очень напоминает карстовые явления: идиллический пейзаж при непрестанном, грозящем обвалом, вымывании недр. В этой геологической аналогии, как и в случае кариеса, возникновение процесса и его скорость мало зависят от свойств поверхностного слоя и проникающей под него влаги: все решает наличие отверстий.

Итак, почти все, что происходит в эмали, имеет неживой, физико-химический характер и лишь в ничтожно малых объемах пор протекают процессы, которые напрямую зависят от жизнедеятельности организма. Но именно эти, упрятанные в толще кристаллов, микрособытия решают судьбу зуба, определяя и направляя все последующие, самотеком идущие физико-химические процессы. А потому, сколько ни изменяй химическую среду, сколько ни полощи рот, ни изгоняй микроорганизмы, результат окажется не тем, на который мы рассчитываем.

Это не к тому, чтобы не чистить зубы, а к тому, что не надо ждать от этой процедуры больше того, что она может дать.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ...

С точки зрения практической, медицинской особое значение имеет то, что устья пор, заполненных жидкостью, долгое время успешно выполняют свою миссию, и лишь в отдельные моменты биоритмические колебания приводят к стойкому раскрытию пор. Вот тогда и возникает критическая ситуация. Из нее есть много выходов, один из них — самый неприятный — растворение эмали под поверхностью.

А если так, то, разобравшись с микробами рта и научившись соблюдать элементарные правила гигиены, пора перейти к внутренним кризисным ситуациям. Научиться их обнаруживать и устранить, не дожидаясь необратимых нарушений. На этом пути уже есть первые практические результаты, Они основаны на строгой индивидуализации как упреждающего лечения, так и вывода из кризисного состояния. Попробуем хотя бы вкратце обозначить эти подходы.

Во-первых, рекомендации стоматологов, как и рекомендации медиков вообще, никто не отменял. Больше двигайтесь, умеренно ешьте, не злитесь и не отравляйтесь всякой гадостью, блюдите личную гигиену - в зубах навязло… Зато абсолютно верно.

Во-вторых, не следует думать, будто профилактическая наука только и делает, что подтверждает архаичные рекомендации, опираясь на современные методики и компьютеры. Будто она умывает потихоньку руки и ждет всеобщего санитарно-гигиенического прозрения. Нет. Вожделенная культура образа жизни - это необходимое, но недостаточное условие здоровья для всех, и это медики понимали всегда. Есть болезни, истоки которых - в первых неделях и даже часах существования организма. Есть такие, которые начались в клетках далеких предков, и такие, начала которых размыты не очень понятными индивидуальными предрасположенностями. Над задачами такого рода работают по мере сил многие специалисты, включая автора, но в медицине нет пока ни научных, ни тем более учебных программ, посвященных этой проблематике. Болезни человека как продолжение его индивидуальных особенностей и соответствующие им варианты здоровья еще не стали предметом специального изучения. Медики, к сожалению, знают десятки тысяч заболеваний, и в противовес им — одно-единственное здоровье.

В-третьих, обратим внимание на то, что противопоставление единого охраняемого здоровья от сонма вредоносных воздействий и болезней отражает определенный тип мироощущения. Ведь и Лев Толстой считал, что, а отличие от бед, благополучие единообразно. Да и грамматика самых разных языков не допускает никаких множественных здоровья (как, впрочем, и "счастьев"). В нашем подсознании "Я" - это синоним хорошего, а все плохое, что со мной может произойти, есть следствие множества досадных внешних недоразумений.

Увы, все гораздо сложнее. Мы очень и очень неодинаковы, и уже поэтому не можем быть для себя приятными во всех отношениях. Каждый, здоров по-своему, лишь перед лицом рождения и смерти мы справедливо уравнены. Судьба и время влечет каждого из нас от исходной до конечной точки невероятно разнообразными путями. Все это нам ведомо, но в самых общих чертах, и потому кажется далеким.

"Химия и жизнь"